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市区町村
町名以下
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第一希望
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日
午前中
午後(午後1:00〜午後3:00)
夕方(午後3:00〜午後6:00)
この日程なら何時でもOK
その他(通信欄にご記入下さい)
第二希望
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日
午前中
午後(午後1:00〜午後3:00)
夕方(午後3:00〜午後6:00)
この日程なら何時でもOK
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いつでも構わない
来院目的
矯正の相談 ・カウンセリングを受けたい
初診を受けたい(歯並びチェック・レントゲン等)
現在他の医院で矯正治療しているが、相談したい
ホワイトニングをしたい
その他(
)
今の歯並びは
とても気になる
少し気になる
あまり気にならない
あなたの歯並びで気になる点はどのようなところですか
矯正治療について
特に気にならない
怖い
アレルギー・特異体質
ない
ある(
)
治療に際して気になる点は
治療方法
治療期間
治療費
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